вул. Левка Лук'яненка, 2, м. Жмеринка, Вінницька обл.

063-260-42-65

zhmercpmsd@ukr.net

Зразки бланків та сертифікати

Бланки

 

Форма №079/о “Медична довідка на дитину, яка від`їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку”

Форма №086/о “Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)”

Форма №088/о “Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)”

Форма №095/о “Довідка про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад”

Форма №106/о “Лікарське свідоцтво про смерть”

Форма №200-1/о “Направлення на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05”

Форма №503-1/о “Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ”

Форма рецептурного бланка №1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно або з доплатою

Листок непрацездатності

Медичний висновок про здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі

Скринінгова анкета для виявлення людей, які потребують обстеження на туберкульоз

Скринінгова анкета для виявлення людей, що потребують обстеження на ВІЛ-інфекцію

Довідка про тимчасову непрацездатність поліцейського, військовослужбовця Національної гвардії України

Сертифікати

АДС-М

АКДС

БЦЖ

ОПВ

Еувакс

Імовакс поліо

Кір, паротит, краснуха М-М-Р

Приорикс